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工伤保险待遇申请表（工申1表）
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工伤保险待遇申请表（工申1表）
支付方向：单位 个人
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个人基本信息 |
工伤(亡)人员姓名 |
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身份证号码 |
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工伤发生时间 |
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家庭联系地址 |
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家庭联系电话 |
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邮政编码 |
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个人开户银行 |
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个人实名制银行转帐帐号 |
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待遇享受人姓名 |
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待遇享受人身份证号码 |
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单位信息 |
工伤事故所在单位名称 |
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单位联系电话 |
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单位联系地址 |
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联系人姓名 |
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邮政编码 |
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基本帐户户名（单位填写） |
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开户银行帐号（单位填写） |
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开户银行名称（单位填写） |
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单位社保登记码（单位填写） |
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附件 |
工伤认定书文号 |
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鉴定结论书文号 |
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辅助器具配置意见书编号 |
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辅助器具及医疗费用报销凭证张数 |
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备注：以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
若个人申请办理领取工伤保险待遇，需由用人单位盖章确认。
申请人员签名： 单位盖章： 申请日期： 年 月 日 -
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